Educación Consciente NIÑOS, Educación Infantil y Crianza

TDAH… ¿Qué hay de nuevo, viejo? Enfoques, novedades y reflexiones sobre el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad.

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Muchas familias se preguntan (y nos preguntan) si sus hijos tendrán un problema relacionado con la atención y/o con el comportamiento: “no se centra”, “va como una moto siempre”, “no para”, “cambia de juego constantemente”, “en el colegio me han dicho que es muy movido”…

Desde hace unos años, se habla con preocupación de un sobre-diagnóstico de TDAH (no siendo el único trastorno sobre el que tenemos datos de sobrediagnóstico, especialmente en la infancia). Este hecho, que afecta directa y gravemente, a niños y a familias, revela una posible falta de consenso en cuanto a su diagnóstico y, por consiguiente, su adecuado tratamiento.

Hoy en día, todavía existen ciertos mitos entorno a la “hiperactividad” (y entorno a la “normal evolución” del niño, en general) que también contribuyen a esta problemática de la identificación del problema: niños muy “movidos”, “niños rebeldes o con problemas de conducta”, “niños que fracasan a nivel escolar”, “niños educados sin unos buenos límites”, etc.

Esta falta de consenso respecto al abordaje del TDAH produce una serie de consecuencias que dificultan aún más el panorama del diagnóstico y tratamiento del TDAH: al no haber una trayectoria clara para el diagnóstico (quién, cómo, cuándo y porqué), personas del entorno de los niños, sin capacitación ni formación suficiente, son los que muchas veces se encargan de “diagnosticar” (más bien, “etiquetar”) e incluso “tratar” el problema. En otras ocasiones, derivar de formas inapropiadas.

En mi “diario de abordo” guardo historias familiares de todos los colores: padres que han pasado por neuropediatra, neurólogo, psiquiatra, psicólogo…, padres que sólo han pasado por el pediatra, padres que sólo tienen la opinión de los profesores pero que no saben cuál es el siguiente paso, padres que han ido al neurólogo para hacer una o dos pruebas y luego el niño es tratado por un equipo de atención temprana pero no mejora el rendimiento,…

Y en ese “diario”, por supuesto, están los protagonistas. Los niños. Hay niños medicados, otros que no, niños atendidos por un equipo especializado en el colegio, niños que no tienen apoyo escolar (o es un apoyo poco profesionalizado), niños que van a una terapia privada que sus padres encuentran, niños que siguen revisiones neurológicas, otros que no,… Niños a los que se les sigue “regañando” porque no obedecen nunca. Niños a los que se les castiga porque siguen sin “atender” a las advertencias que les hicimos. Niños recipientes de cientos de adjetivos al día: pesado, agotador, cansino, pasota, el de siempre, como siempre, en su línea…

No es un panorama alentador, lo sé. Es por eso que siento la necesidad de aportar mi diminuto grano de arena, más que para hacer una exposición de datos y conceptos (que, brevemente, también deseo mostrar) para invitar a la reflexión y, atrevidamente, al cambio.

La problemática del diagnóstico.

El DSM y los diversos profesionales médicos, psicólogos, maestros, ALs, PTs…

Desde el DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría) publicado en 1995, hasta el actual DSM-5 (que en su última revisión modifica incluso su numeración romana por a la arábiga), la concepción del TDAH ha ido cambiando.

Veamos qué cosas exactamente han cambiado y qué podemos ir deduciendo de esos cambios:

cuadro dsm 4 y 5

Algunas razones de estos cambios son los avances a nivel tecnológico (técnicas de imagen cerebral, nuevos métodos para analizar datos de investigación) y a nivel científico (gran cantidad de nueva información genética y de ciencias del comportamiento).

A la luz de estas “razones” del cambio cabría plantear, como paso indispensable para el diagnóstico de TDAH, una evaluación mediante técnicas de neuroimágen (TAC, Resonancia Magnética, Resonancia Magnética funcional RMf, etc.). Sin embargo, sigue habiendo discrepancia:

  • El Dr. Mulas explica la importancia de las “Pruebas neurofisiológicas” en pacientes con TDAH, explicando con claridad de cada una de ellas y el porqué las necesitamos para realizar un diagnóstico: No se debe tratar con fármacos ni a nivel neuropsicológico a un niño con un “supuesto” TDAH, sin antes disponer de unos criterios firmes que estén basados en evidencias clínicas de peso y que hayan sido administrados por personal ampliamente preparado y formado para tal efecto. https://www.redcenit.com/anatomia-cerebral-y-neuroimagen-funcional-en-el-trastorno-por-deficit-de-atencion-con-hiperactividad-tdah/
  • Los profesionales de la Fundación Cadah expresan que “para el diagnóstico de TDA-H no es necesario realizar pruebas de imagen salvo en casos concretos”. Aunque también afirman que “con las pruebas de neuroimágen (TAC, RM, RMF, etc.), se ve que, en algunas zonas concretas del cerebro, hay una actividad menor de la esperada, lo cual correlaciona con la falta de atención y el exceso de movimiento.  En estas zonas podría existir un funcionamiento anómalo de algunos neurotransmisores pudiendo provocar un déficit que da como resultado sintomatología tanto cognitiva como emocional y conductual correspondiente TDA-H.” https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/pruebas-complementarias-al-diagnostico-de-tda-h.html

 

Sin duda, el coste y la disposición de este tipo de pruebas de neuroimágen no se ajustan actualmente a la población demandante. A ello se une la falta de consenso sobre la necesidad de las mismas para el diagnóstico, como hemos visto.

Para la evaluación del posible TDAH en población infanto-juvenil, existen también las pruebas tipo TEST que arrojan información  sobre el nivel de funcionamiento de la persona y sus posibles necesidades/disfunciones.

Aunque resulta obvio, es imprescindible que pruebas sean manejadas por personal cualificado y especializado, tanto en lo eferente al uso de la prueba en sí, como a la hora de tratar correctamente los resultados y  los factores-variables que influyen en dicha interpretación final (hora del día en que se hacen las pruebas, interferencia con enfermedades o medicación, estado de ánimo, contexto, características evolutivas de cada edad, factores escolares y familiares, etc.).

Los Test de Evaluación de las Funciones Ejecutivas (memoria operativa, flexibilidad mental, atención sostenida, resistencia a la interferencia, autorregulación y capacidad de ajuste a normas…) más utilizados suelen ser:

  • ENFEN. Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños.
  • STROOP.
  • CSAT-R
  • Test de CARAS
  • Test de Atención D2
  • Escala Magallanes de Atención Visual
  • EDAH (Evaluación del trastorno para el déficit de Atención e Hiperactividad)
  • Escalas WECHSLER  (WISC,de 5 a 16 años o WAIS, de 16 a 64 años)

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Volviendo de nuevo al cuadro diagnóstico comparativo de los DSMs, vemos: que ha descendido la edad de los niños para “poder ser diagnosticados” de TDAH, que se ha separado el TDAH infantil del TDAH adulto y que se reconoce la posibilidad de que coexistan varios trastornos en un mismo niño.

A mi modo de ver, estos cambios reflejan una mayor apertura en el abanico de diagnóstico: más niños pueden ser diagnosticados de TDAH, y con características propias de la infancia, diferentes al adulto. Pero entonces ¿no será que esos síntomas de “infancia” vs. adulto, se curan con la edad?

El modelo educativo actual en España está influyendo considerablemente en este sobre-diagnóstico o mal diagnóstico. Se están “forzando” en los niños algunos procesos madurativos relacionados con la atención, el control corporal y el control emocional, con las consecuentes respuestas desajustadas por parte de muchos menores.

Los centros educativos, en general, están demandando un mayor número de diagnósticos en sus aulas. Los motivos, a priori tienen lógica: son niños que no paran, que no atienden a la ficha, que no escriben bien, que se meten en líos, que no siguen las reglas de cada actividad, que distraen al resto de compañeros… Pero es urgente que reflexionemos sobre estas afirmaciones, por favor:

  • Si otros se distraen con este niño, ¿no tienen todos un problema de atención?
  • Si no permanecen atentos y se portan “bien”, ¿no será que el estímulo no es motivador en relación a sus necesidades? ¿Seguro que el resto de alumnos se siente “motivado” y por eso atiende?
  • ¿A qué edad un niño puede “aguantar” la atención sólo porque el adulto así lo exija? Y si creemos que es una desobediencia, ¿qué tiene que ver eso con un déficit neurológico como el TDAH?
  • La necesidad de movimiento, dificultad de demora del deseo, atención sostenida de minutos… ¿no es un hito evolutivo hasta al menos los 6-7 años, Etapa Preoperacional del desarrollo?
  • Que unos niños sean más parados, dóciles, y otros más inquietos o incluso que tengan dificultades a nivel afectivo-social ¿precisa que éstos últimos sean “sacados” del aula bajo diagnóstico de TDAH o TGD? ¿Quién precisa eso, el niño, o el maestro agotado por todo lo que le marca el currículo y que no está pudiendo alcanzarlo por esos niños “con problemas”?

Y he ahí, bajo mi humilde opinión profesional y experiencia en el contexto escolar, la problemática más “humana”  que subyace a éste u otros sobrediagnósticos: no aceptamos lo diferente como apasionante (sino molesto, amenazante), y no toleramos el desarrollo natural de los niños en un mundo de prisas y exigencia constante.

Para añadir un tono de color, sí resaltaría con esperanza, el hecho de que el TDAH (al menos a nivel clínico, espero que lo consiga ser a nivel escolar) ya no se considerado un Trastorno por Déficit de Atención y del Comportamiento Perturbador, sino un Trastorno del Desarrollo Neurológico.

La problemática del tratamiento.

Tras la panorámica de diagnóstico que acabamos de compartir, la del tratamiento no sigue un proceso mucho más organizado. Veamos.

Hay ciertos protocolos (desde pediatría, desde el colegio,…) para el abordaje del posible TDAH. Variados y, a mi juicio, aún demasiado subjetivos, poco sistematizados.

Hay personas que comienzan a demandar un diagnóstico antes de que el niño cumpla los 3 años de edad, cuando la impulsividad, el egocentrismo, la rabieta, la activación, la oposición… son respuestas coherentes totalmente con ese momento evolutivo y, a pesar de las diferencias de activación, regulación y personalidad de cada niño, el lóbulo prefrontal que regula dichos comportamiento, es todavía muy inmaduro a esa edad (estructural y funcionalmente).

A medida que el niño crece, va adueñándose poco a poco de todo un repertorio de experiencias (con el adulto, con los iguales, con hermanos, con situaciones…) que van a ir contribuyendo a su desarrollo cerebral completo. Por supuesto, para que se de esa organización cerebral adecuada, va a ser necesario que esas experiencias sociales (escuela-familia) sean lo más positivas, coherentes y adecuadas posibles a sus necesidades.

Si a nuestro hijo le han diagnosticado de TDAH, actualmente, el mejor abordaje terapeútico es el ”tratamiento combinado” de psicofármacos y terapia psicológica, además de una ayuda psicopedagógica.

Muchos padres temen dar medicación a sus hijos. Este es un hecho inquietante en cuanto a la contradicción que presenta: por una parte las familias ansían tener un diagnóstico, una respuesta, algo que explique porqué su niño es diferente y no es capaz, a pesar de sus esfuerzos, de llegar a una cierta “normalidad” comportamental (ajuste social, académico, …). Pero cuando recibimos ese diagnóstico (que recordemos, nos remite a una disfunción neurológica) no aceptamos la medicación que interviene en el proceso de neurotransmisión necesario para paliar ese déficit.

Una vez más, los adultos a veces seguimos siendo más inseguros, impredecibles y caóticos que los niños.

El miedo es una emoción normal. Os animo a no dejarnos secuestrar por ella. No se trata de dar medicación por darla ni de que ésta sea la panacea. Pero si las pruebas diagnósticas (variadas y llevadas a cabo por profesionales especializados) han arrojado la presencia de TDAH y el médico responsable considera la administración de un psicofármaco, privarle de esa medicación sería (salvando las distancias lógicas) similar a no darle insulina a un diabético. Por supuesto, los psicofármacos no son varitas mágicas, y es posible que pueda haber un periodo en el que se deba ir ajustando dicha medicación hasta dar con la más adecuada para  el niño.

En estos momentos existen dos grupos de medicamentos para el TDAH: los estimulantes (metilfenidato, que puede ser de liberación inmediata o prolongada) y los no estimulantes (atomoxetina). Ambos deben de ser prescritos en tipo y dosis por el médico en función de cada caso, cada niño, e introducirse de forma progresiva, ya que actúa a nivel del SNC.

Si alguien se pregunta acerca de cómo es posible que se administre un “estimulante” como el metilfenidato a un niño “hiperactivo” es porque, aunque todos oímos y hablamos sobre el TDAH, no sabemos qué es exactamente. Explicado de una forma muy sencilla, este trastorno se caracteriza por un “enlentecimiento” en el proceso de “envío de mensajes” dentro del cerebro: la información llega tarde y mal. Al “acelerar” (estimular) esa transmisión, permitimos al cerebro recibirla, retenerla, gestionarla, decidir qué hacer con ella, almacenarla, etc.

En cuanto a la terapia psicológica, ésta debe ir enfocada hacia el niño, hacia la familia y hacia el colegio.

  • Es positivo entrenar CON EL NIÑO habilidades cognitivas (autoinstrucciones, resolución de problemas) y habilidades sociales (“saber leer” a los otros, saber expresar adecuadamente, esto es, empatía y asertividad).
  • En la FAMILIA, puede ser interesante “reestablecer” los lazos afectivos, el ambiente de comprensión y de convivencia, y dotar de nuevos recursos que faciliten, tanto el buen desarrollo del niño, como el bienestar de toda la familia.
  • Y, por supuesto, a NIVEL ESCOLAR, deberíamos poder alcanzar una compenetración, en cuanto a los objetivos planteados para ese niño y en cuanto a los procedimientos para alcanzarlos. El trabajo multidisciplinar y comprometido, es esencial. Si es preciso un apoyo psicopedagógico fuera del aula, éste debe de seguir unas líneas de acción concretas y justificadas.

La formación a docentes en aspectos de psicoeducación sobre éste u otros trastornos infantiled sería de gran ayuda. No se trata de que todos nos hagamos especialistas de todo, no buscamos un psicólogo ni un neurólogo en la figura del profesor. Pero sí creo que los docentes deben disponer de la información necesaria para, por ejemplo, modificar pensamientos y opiniones en cuanto a los niños y adolescentes con TDAH (y un largo etcetera: TEA, TEL, y otras siglas que no son otra cosa que niños en busca de guía y afecto).

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Los maestros conviven muchas horas con los niños: capacitarles para observar de forma correcta algunos problemas, resolver algunas situaciones, emplear herramientas de resolución de conflictos de forma más asertiva,… va a favorecer el bienestar, tanto de los alumnos, como de los profesores.

Para finalizar, sólo quisiera añadir que, por reiterado que suene, la REFLEXIÓN debe imperar entre nuestras prisas, miedos, quejas e inseguridades. Antes de buscar diagnósticos, “recetas”, números y pautas pautadas y repautadas, no dejemos de lado nuestra capacidad para, aún en medio del desconocimiento y la incertidumbre, reflexionar sobre lo que vemos, sentimos y hacemos.

Creemos que en la reflexión no estará la solución. Os aseguro que fuera de ella, tampoco. Dar a un niño exactamente lo que necesita, ayudarle de la mejor manera, sentirnos bien en esta labor…no es un camino recto, pero no dejemos nunca de caminar hacia adelante.

mellamo tdah

 

 

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